Nowoczesna chirurgia piersi

8
fot. Pixabay

Leczenie chirurgiczne nowotworu złośliwego piersi jest obecnie procesem bardzo złożonym. Kiedyś medycyna dysponowała jednym rodzajem zabiegu – radykalną mastektomią, polegającą na usunięciu całego gruczołu piersiowego oraz skóry go pokrywającej, wraz z przynależącymi do piersi węzłami chłonnymi pachowymi. Te czasy na szczęście minęły.

Przez blisko sto lat zabieg był wykonywany praktycznie tylko w tej radykalnej formie. Jedyna możliwa modyfikacja polegała na tym, że usuwało się, bądź też nie, mięsień piersiowy. W drugiej połowie ubiegłego stulecia podjęto próby leczenia oszczędzającego.

Chirurgiczne usunięcie guza stanowi podstawowy sposób leczenia nowotworu złośliwego piersi. Obecnie operacje tego typu są mniej agresywne niż w przeszłości. Jak mówi dr hab. n. med. Paweł Basta, w usuwaniu pierwotnego guza stosuje się przede wszystkim metody oszczędzające pierś. – Leczenie oszczędzające polega na tym, że usuwany jest jedynie guz, czyli nowotwór, wraz z pewnym marginesem zdrowych tkanek. Początkowo były to dość proste zabiegi, dające lepszy lub gorszy efekt kosmetyczny. Obecnie chirurgiczne leczenie oszczędzające piersi to bardzo rozbudowana grupa zabiegów operacyjnych. Dzieli się je na trzy poziomy pod względem ich rozległości i stopnia trudności – wyjaśnia lekarz.

Trzy stopnie operacji oszczędzających

Najprostszy, pierwszy poziom to operacje, podczas których usuwa się guza wraz z marginesem zdrowych tkanek wokół niego. Zwykle jest to nie więcej niż kilkanaście procent miąższu piersi. Dla uzyskania dobrego efektu kosmetycznego zazwyczaj mobilizuje się nieznacznie sąsiednie tkanki i płaty skórne, co zwykle jest już wystarczające.

Drugim poziomem operacji oszczędzających są zabiegi polegające na usuwaniu znacznie większych fragmentów piersi, gdy mamy np. do czynienia z dużym guzem albo zmianami wieloogniskowymi. Potrzeba wtedy wyciąć cały kwadrant piersi (pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową), a następnie przemieścić miejscowo płaty skórno-gruczołowe z sąsiednich części narządu. Procedura zabiegowa polega na tym, że z innej części piersi pobierany jest fragment tkanki i przemieszczany w wycięte miejsce. Są to zabiegi o wyższym stopniu skomplikowania. W takich operacjach często wykorzystywane są techniki, które na co dzień są stosuje się w chirurgii plastycznej przy redukcji (pomniejszaniu piersi) czy mastopeksji (podnoszeniu/liftingu piersi). Wynika to z faktu, że zadaniem chirurga w leczeniu oszczędzającym pierś jak i w przypadku mastektomii radyklanej jest nie tylko usunięcie guza w stopniu, w którym jest to bezpieczne z punktu widzenia nawrotu choroby, ale chirurg jest zobowiązany również do dbałości o odpowiedni efekt kosmetyczny leczenia.

Trzeci poziom operacji oszczędzających to zabiegi bardzo zaawansowane, polegające na usunięciu nawet do 60% miąższu piersi. A zatem większa część gruczołu zostaje usunięta, a miejsce tego defektu uzupełniane jest przez płaty, zazwyczaj tłuszczowe, mięśniowo-tłuszczowe czy skórno-mięśniowo-tłuszczowe pobierane z sąsiednich części ciała.

Usuwanie wartowniczych węzłów chłonnych

Zmienił się również zakres ingerencji w obrębie samych węzłów chłonnych. Większość wykonywanych obecnie operacji nie wymaga usuwania od razu wszystkich węzłów chłonnych znajdujących się w dole pachowym, a jedynie jednego bądź kilku zbierających, jako pierwsze chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Nazywane są one węzłami wartowniczymi, czyli wskazującymi na stan pozostałych – czy są w nich przerzuty czy nie. Procedura ich wytypowania polega na wstrzyknięciu specjalnej substancji (tzw. radioizotpu) wraz z niebieskim barwnikiem na kilka godzin prze operacją. W czasie operacji po przedostaniu się do dołu pachowego chirurg odnajduje i wycina jedynie węzły zabarwione na niebiesko i/lub wykazujące emisję promieniowania gamma. Po wycięciu są one badane. Jedynie w przypadku stwierdzenia przerzutów w wartowniczych węzłach chłonnych należy usunąć zawartość całego dołu pachowego.

Kto może być poddany leczeniu oszczędzającemu

Po operacji oszczędzającej pacjentka zwykle jest poddawana radioterapii. Ta grupa zabiegów jest obecnie bardzo często stosowana (dotyczy ok. 60% pacjentek). Jest popularna z uwagi na fakt, że kobieta nie ma przy tym poczucia drastycznego okaleczenia. Przeprowadzanie tego typu operacji jest możliwe w związku z tym, że tylko część nowotworów piersi (od kilku do kilkunastu proc.) powstaje na podłożu mutacji genetycznej lub jest związana ze znacznym obciążeniem rodzinnym. U tych ostatnich pacjentek ryzyko rozwoju raka piersi jest wysokie, a więc wymagają one usunięcia całej piersi. Leczenie oszczędzające można natomiast zaproponować kobietom nieobciążonym genetycznie, u których stosunek wielkości guza do rozmiaru piersi oraz jego lokalizacja dają nadzieję na dobry efekt zarówno onkologiczny jak i kosmetyczny po operacji. Kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego pierś są stopniowo modyfikowane, dzięki rozwojowi technik obrazowych i patomorfologicznych, pozwalających obrazować rozległość i charakter biologiczny raka.

Kiedy mastektomia radyklana jest konieczna

Mastektomia radykalna, polegającą na usunięciu całego gruczołu piersiowego oraz skóry pokrywającej gruczoł, wraz z przynależącymi do piersi węzłami chłonnymi pachowymi jest niezbędna w przypadku chorych z grupy najwyższego i wysokiego ryzyka, czyli z mutacją genów BRCA1/2 lub częstym występowaniem nowotworów piersi i/lub jajnika w rodzinie. U tych pacjentek zabiegi oszczędzające nie są rozwiązaniem. Fakt, że zostanie usunięty fragment piersi, wcale nie oznacza, że w zaoszczędzonych jej partiach w przyszłości również nie rozwinie się nowotwór.

Rekonstrukcja piersi

Dr hab. n. med. Paweł Basta twierdzi, że w takich sytuacjach najczęściej proponowane są zabiegi usunięcia piersi oraz ich rekonstrukcja. W niektórych ośrodkach takich jak SCM clinic można odtworzyć pierś podczas tej samej operacji, w trakcie której przeprowadzana jest mastektomia. Zabiegi takie polegają na usunięciu miąższu piersi (tak, jak byłoby to robione w przypadku mastektomii radykalnej), ale bez pokrywającej je skóry. Do zastąpienia usuniętego miąższu używa się najczęściej materiałów syntetycznych w postaci protez, które zakłada się jak w klasycznej chirurgii plastycznej – pod mięśnie piersiowe, bądź też pokrywa się je materiałami nazywanymi popularnie „sztuczną skórą”. Implant jest oklejany przez macierz kolagenową pozbawioną elementów morfotycznych pochodzenia zwierzęcego i wkładany pod skórę. Trzeba mieć świadomość, że tego typu operacje są zawsze skomplikowane, i że istnieje pewien odsetek niepowodzeń związanych z gojeniem się ran.

Czasem nie ma możliwości przeprowadzenia usunięcia piersi z jednoczesną rekonstrukcją np. gdy piersi nie mają odpowiedniej budowy – są zbyt duże lub zbyt opadające. W związku z tym spodziewany efekt kosmetyczny nie byłby zadowalający. Jeżeli pacjentka będzie miała radioterapię, wówczas z odbudową piersi również warto zaczekać do zakończenia leczenia. Wykonuje się wtedy klasyczną mastektomię, z zamiarem wykonania rekonstrukcji po pewnym czasie.

Rekonwalescencja

Wszystkie opisane operacje usuwania raka piersi zazwyczaj nie wymagają długiej hospitalizacji. Zwykle w ciągu 24 (najpóźniej 48) godzin pacjentka wychodzi ze szpitala. Rekonwalescencja przebiega w warunkach domowych. Bardzo ważne jest przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych np. dotyczących noszenia odpowiedniej bielizny, unoszenia rąk i oszczędzania się w tym czasie. Pacjentka musi wiedzieć, że mimo stosowania leków przeciwbólowych przez kilka dni może odczuwać dolegliwości w obszarze operowanym.

Dla bezpieczeństwa pacjentki bardzo ważne jest, aby tego typu zabiegi odbywały się zawsze w idealnych warunkach sanitarnych (bardzo ważna jest aseptyka okołooperacyjna oraz odpowiednie wyposażenie samej sali operacyjnej, np. laminarne nawiewy) oraz powinien je wykonywać odpowiednio wyszkolony zespół chirurgiczny.

dr hab. n. med. Paweł Basta
Specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej, na co dzień pełni funkcję Z-cy Kierownika Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz pracuje w krakowskiej SCM clinic (www.scmkrakow.pl)

DSD de Luxe