Wywiad z Władysławem Tkachovem, lekarzem endokrynologiem, dermatologiem, Vice-prezesem stowarzyszenia trychologów w Rosji. Rozmawiała Anna Kuznetsova, Specjalista Trycholog.
Władysław Tkachov
Lekarz endokrynolog, dermatolog, Vice-prezes stowarzyszenia trychologów w Rosji, kierownik wydziału trychologii medzycznej RUDN w Moskwie, Członek IAT (International Association of Trychologists), redaktor naczelny naukowo-praktycznego magazynu Trychologia. Trychologią się zajmuje od 1998 roku, Stworzył profesjonalny, diagnostyczny program TrichoScience. Kieruje wydziałem Trychologii w klinice profesora Kaliniczenko w Moskwie.
Jak długo zajmuje się Pan trychologią?
Od 1998 roku. Wcześniej byłem lekarzem wojennym, neurologiem. Ale po opuszczeniu sił zbrojnych postanowiłem nauczyć się zupełnie nowego tematu, którym w tamtym czasie w Rosji zajmowali się pojedynczy lekarze, nie było systemu szkoleniowego z zakresu trychologii. Stopniowo zdobywałem doświadczenia. Razem z kolegami zainteresowanymi trychologią uczestniczyłem w pierwszym w naszym kraju kursie dla lekarzy, na którym lekarze dermatolodzy i kosmetolodzy mogli powiększyć swoje kwalifikacje dotyczące chorób włosów. W tamtym czasie zdobyłem dodatkowe specjalizacje z dermatologii i endokrynologii. Obroniłem dysertacje na temat łysienia androgenowego u kobiet. Stworzyłem program diagnostyczny TrichoScience©, który łączył w sobie wykonywanie trychoskopii oraz fototrychogramu.
Z jakimi problemami spotyka się Pan najczęściej?
Na pierwszym miejscu, z wielkim odstępem od innych schorzeń, spotykam się z problemami łysienia androgenowego u kobiet, wypadaniem włosów typu żeńskiego. Na drugim miejscu – łysienie androgenowe typu męskiego. Na trzecim miejscu – łysienie plackowate.
Na czwartym miejscu umieściłbym telogenowe wypadanie włosów uwarunkowane różnymi stanami chorobowymi. Dominujące są stany niedoborów oraz choroby endokrynologiczne, głównie niedoczynność tarczycy; wypadanie włosów po ciąży, po odstawieniu niektórych leków oraz hormonalnej antykoncepcji. Ponadto wypadnie włosów po operacjach, kontuzjach, ciężkich chorobach, w wyniku stresu. Jeżeli lekarz ma wielkie doświadczenie i pozytywne opinie, to do niego częściej zgłaszają się pacjenci którzy mają rzadkie oraz ciekawe przypadki. Bardzo mnie „cieszy”, że w ostatnich latach coraz częściej przyjmuję pacjentów z łysieniem bliznowaciejącym albo genetycznymi anomaliami włosów. Wśród dzieci wiele cierpi na trychotilomanie.
Oprócz łysienia spotykam u pacjentów łuszczyce, stany zapalne skóry (na przykład po zabiegach fryzjerskich albo keratynowym prostowaniu włosów). No i tradycyjnie zawsze dużo pacjentów cierpiących na łupież oraz łojotokowe zapalenie skóry.
Jakie metody diagnostyczne najlepiej pomagają zdiagnozować problem?
Można wydzielić kilka metod:
- Nieinwazyjne (trychoskopia, fototrychogram bez mikro pigmentowania, zdjęcia, kontrastowa wizualizacja włosów, test 60-sek czesania włosów, test wymywania włosów)
- Pół – inwazyjne (trychogramm, fototrychogram z mikro pigmentowaniem oraz kontrast, mikrobiologiczne metody)
- Inwazyjne (badania patomorfologiczne)
Z punktu widzenia praktycznego, diagnostyczne metody, stosowane w trychologii, można rozdzielić na ogólne dla praktykującego lekarza oraz specjalistyczne dla trychologii (dermatologii).
W taki sposób wywiad, ogląd pacjenta, liczne badania laboratoryjne są istotne dla praktyki lekarza?
Badania takie jak trychoskopia, trychogramm, fototrychogram, badania lampą Wooda, test naciągnięcia włosów (pull test) oraz mikrobiologiczne metody są badaniami specjalistycznymi dla trychologii (dermatologii). Wśród wymienionych metod, dla mnie, najwięcej informacji dostarcza zwykły ogląd pacjenta oraz wywiad. Dalej – trychoskopia i dla potwierdzenia danych – fototrychogram.
Wielkie znaczenie mają dla mnie zdjęcia pacjenta, które wykonuję przed rozpoczęciem leczenia – świetnie pomagają ocenić dynamikę leczenia. Ważną rolę odgrywa w tym przypadku jakość zdjęć.
Jeśli pacjent z jakichś powodów nie zgadza się na fototrychogram, proponuję mu zrobienie w warunkach domowych testu wymywania włosów (modified wash test). Badania te są regularne i rutynowe. Czasami są potrzebne mikrobiologiczne metody badań oraz patomorfologiczne.
Następna grupa badań – badania laboratoryjne, obowiązkowo są wykonywane typowe kliniczne badania z krwi oraz biochemia, zostaje oceniona funkcja tarczycy, poziom żelaza i witaminy D3.
W większości przypadków polecam wykonanie badania hormonów steroidowych metodą spektometrii masowej. To badanie jest ultra-dokładne i pokazuje 15 najważniejszych hormonów steroidowych. Często są potrzebne testy, które pozwalają diagnozować insulinooporność, ponieważ to jedna z najczęstszych przyczyn nadmiaru androgenów w organizmie. Przy łysieniu plackowatym duże znaczenie mają: infekcje organizmu, nietolerancja glutenu, laktozy czy innych toksycznych dla organizmu substancji.
Jakie są główne przyczyny łysienia?
Wydzieliłbym trzy główne przyczyny: zwiększona aktywność 5-alfa reduktazy, która prowadzi do nadmiernej produkcji dyhydrotestosteronu oraz obniżona funkcja aromatazy, która prowadzi do obniżenia poziomu estrogenów. Te procesy odbywają się w komórkach mieszków włosowych, w większości przypadków niezależnie od zaburzeń endokrynologicznych na poziomie innych organów i układów człowieka. Trzecia przycina – procesy autoimmunologiczne, które wpływają na strukturę mieszków włosowych.
Kolejne przyczyny to choroby neuroendokrynologiczne, łysienie toksykologiczne, niedobory substancji, po porodzie, kontuzje, infekcje, ingerencje chirurgiczne.
Bardzo poważnym prowokatorem procesów powodujących wypadania włosów jest stres, ogólnie dostępne i bardzo powszechnie stosowane hormonalne preparaty antykoncepcyjne z efektem antyandrogennym oraz przyjmowanie innych medykamentów, nadmierne spożywanie kalorii, niewystarczająca aktywność fizyczna (co doprowadza do insulinooporności), nieprzyjazne warunki klimatyczne, stały kontakt ze szkodliwymi substancjami takimi jak np. ftalany, ksenobiotyki, pestycydy i innych środki toksyczne, wywołujące oksydacyjny stres, hipoksje, deficyt mikroelementów. Należy także pamiętać o niedoborach witaminy D (a dokładniej hormonu D, który kontroluje 2000 genów), odpowiedzialnego za rozwój ponad 100 chorób w tym trychologicznych. Na wzrost włosów ma wpływ również deficyt melatoniny.
Czym jest psychogenny pseudoeffluvium?
W tym stanie pacjent jest przekonany, że ma problem z włosami, wtedy kiedy lekarz nie widzi problemu. Warto podkreślić, że bardzo mało lekarzy łącznie z dermatologami i kosmetologami ma wystarczające doświadczenie w pracy trychologicznej, które umożliwiałoby wykluczenie istniejących problemów. Najczęściej spotykam się z pseudoeffluvium u kobiet, mających długie i gęste włosy. Ponieważ włosy są ich atutem, dlatego zwracają większą uwagę na ich stan. W większości przypadków ten stan jest związany z dysmorfobią. Przy tym zaburzeniu psychicznym pacjent jest bardzo zaniepokojony stanem swojego ciała, w tym włosów, nie mając ku temu realnych podstaw.
W takich przypadkach konsultacja psychiatry albo psychoterapeuty jest niezbędna. Wiadomo że czynniki sezonowe, stres, przyjmowanie niektórych leków, poród, odstawienie niektórych preparatów hormonalnych powodują tymczasowe wypadanie włosów, które w większości przypadków samodzielnie przechodzi. Jednak niektórzy pacjenci, borykający się z wypadaniem włosów, mogą zacząć samodzielne leczenie, albo według rekomendacji niekwalifikowanego specjalisty, prowadzą leczenie przy pomocy minoksydylu oraz antyandrogennych preparatów. Po ich odstawieniu włosy znów zaczynają wypadać. Dalej następuje okres kiedy pacjent na wszystkie sposoby „oszczędza” włosy, stara się ich nie rozczesywać, myć delikatnie, nie wymywając. Następnie, wtedy gdy wypadanie włosów się zakończyło, pacjent dalej „zbiera” telogenowe włosy, w związku z tym cały czas ma na głowie zwiększona ilość martwych włosów i jest przekonany o problemie. To jest tylko jeden przykład scenariusza,
ale mogą być też inne. Jednak postawienie diagnozy pseudoeffluvium jest zadaniem trychologa.
Jakie są różnice w łysieniu kobiet i mężczyzn?
Najczęściej u mężczyzn łysienie jest związane z nadmierną produkcją dyhydrotestosteronu i jego lokalizacją w czołowo-ciemiennym obszarze.
U kobiet nadmierna produkcja dyhydrotestosteronu nie jest na tyle widoczna, najpierw obniża się poziom aktywności aromatazy i produkcja estradiolu, co w swojej kolejności prowadzi do akumulacji DHT.
Ten typ utraty włosów, w przeciwieństwie od typu męskiego, jest bardziej dyfuzyjny, z udziałem nie tylko czołowo-ciemiennego obszaru, ale również skroniowego oraz potylicznego i nazywa się wypadaniem typu żeńskiego. Warto podkreślić, ze mężczyźni mogą mieć wypadanie typu żeńskiego, z kolei kobiety mogą mieć męski typ utraty włosów. Wiadomo, że męski typ, w przeciwieństwie od żeńskiego bardziej odpowiada na leczenie fitosterydem.
Autoimmunologiczne łysienie, szczególnie bliznowaciejące, telogenowe dyfuzyjne wypadanie włosów dużo częściej spotyka się u kobiet.
Co najtrudniej jest wyleczyć?
Łatwymi problemami w trychologii bywają tylko te, które samodzielnie się kończą. W takich przypadkach trycholodzy żartują – „trzeba szybko leczyć dopóki samo nie przeszło”. Problemy pojawiają się w przypadku łysienia androgenowego, plackowatego oraz bliznowaciejącej alopecji, ponieważ są to problemy genetyczne, hormono-zależne oraz autoimmunologiczne. Jak wiadomo takie choroby bardzo ciężko poddają się leczeniu i nie można ich całkowicie wyleczyć. Jesteśmy jednak zobowiązani na nie reagować i osiągać rezultaty. Dlatego też dobry trycholog – to specjalista interdyscyplinarny, który potrafi orientować się nie tylko w trychologii, ale zarówno w endokrynologii, psychoneurologii, fizjoterapii, immunologii, dietetyce. Jednak niemożliwe jest specjalizować się w każdej z tych dziedzin, dlatego ważne jest umieć pracować w zespole, zapraszać konsultantów innych specjalności.
Jakie są najskuteczniejsze metody leczenia z Pana praktyki?
Od początku mojej pracy poszukuję najskuteczniejszych metod i preparatów. Oczywiście trycholog zobowiązany jest wiedzieć wszystko o zastosowaniu klasycznych środków na bazie minoksydilu oraz finosterydu, kortykosteroidów, fizjoterapii. Często jednak mamy do czynienia z pacjentami, u których klasyczne metody leczenia nie dają pożądanych efektów (nieskuteczność, efekty uboczne, przeciwskazania, oporność przy długim zastosowaniu, niechęć). W takich przypadkach trzeba zaproponować metody alternatywne. Dla skutecznej pracy trzeba mieć preparaty kosmetyczne z efektem farmaceutycznym (kosmeceutyki), które potrafią zapewnić przeciwłojotokowy, trofostymulujacy, antyandrogenny, przeciwzapalny efekty.
Dla dobrego oczyszczenia skóry głowy oraz usunięcia łojotokowego zapalenia skóry stosuję u pacjentów włoską linię preparatów Med Planta, angielską linię z lotionami Satura Super Scalp oraz Satura Exrta Mix, oraz profesjonalne dermatologiczne peelingi i szampon linii Time to Grow. Dla stymulacji wzrostu najczęściej stosuję hiszpańskie lotiony Dixidox De Luxe forte, balsam Satura Rosta, amerykańskie preparaty z minoksydilem, kofeiną i kwasem azelainowym – Azelomax. Jeżeli potrzebuję preparat nie tak mocno aktywny jak minoksydil, stosuję lotion Revivexil, który zawiera strukturalnie zmienioną formułę minoksydilu, nie jest tak agresywny.
Z bardzo ciekawym skutkiem stosuję środki linii Satura, są one w 100% naturalne, i dokładnie na tych preparatach mnie oraz moim kolegom udaje się osiągać pozytywne i długotrwale rezultaty u wielu „niedoleczenia” pacjentów, dotkniętych łysieniem bliznowaciejącym oraz genetycznymi anomaliami wzrostu włosów.
Czy terapia hormonalna niesie ze sobą ryzyko? Jakie?
Ten temat jest ogromny i niejednoznaczny. Nie ma nic bezpieczniejszego niż prawidłowo zaplanowana terapia hormonalna prowadzona pod kontrolą. Również nieadekwatne stosowanie hormonów może być przyczyną wielu chorób. Moje doświadczenie wskazuje na to, że hormony są bezpieczne w tych przypadkach, kiedy trzymają się pewnych zasad. Ultra dokładnie bada się hormony, metodą spektometrii. Bada się niedobory elementów i prowadzi się korekcję bioidentycznymi (niemodyfikowanymi) hormonami, w dawkach nie przekraczających norm fizjologicznych organizmu.
W leczeniu podawane są transdermalnie, pod język albo iniekcyjnie, co pozwala uniknąć przechodzenia preparatów przez wątrobę. Ja nie jestem zwolennikiem zastosowania antyandrogennych preparatów w tym antykoncepcji, które zawierają niecharakterystyczne dla człowieka chemiczne modyfikowane hormony w wysokich dawkach, przekraczające fizjologiczne zapotrzebowania, modelujące stan „przewlekłej ciąży”, z podwieszonym ryzykiem tromboembolii, obniżające libido, doprowadzające do stanów depresyjnych i insulinooporności. Można popatrzeć na prosty przykład. Niemodyfikowany progesteron – to jest hormon umożliwiający „zajście w ciążę”. Zmodyfikowane progestageny, które wchodzą w skład wielu antykoncepcyjnych preparatów – to są hormony zapobiegające zajściu w ciążę. Prawie to samo, ale efekty przeciwstawne. Na tyle samo jest wielka różnica między bioidentycznym hydrokortyzonem, prednizolonem oraz deksametazonem, bioidentycznym testosteronem i jego formami zmodyfikowanymi, często stosowanym w bobybildingu z wieloma efektami ubocznymi.
Hormon wzrostu – ma wiele efektów pozytywnych, w tym i dla wzrostu włosów, kiedy jest stosowany w adekwatnych dawkach. Ale ten sam hormon, stosowany dla zwiększenia masy mięśniowej, podawany jest w dawkach 10 razy większych od fizjologicznych, co oczywiście doprowadza do efektów ubocznych.
Jak zmieniło się podejście do trychologii na przestrzeni lat?
Na przestrzeni lat mocno zwiększyła się tendencja do stosowania metod iniekcyjnych, mezoterapii oraz osocza bogatopłytkowego. Ale ja zawsze podkreślam, że podskórne wstrzykiwanie preparatów nie utrzymuje się w skórze głowy. Momentalnie ujawniają się we krwi (za wyłączeniem takich preparatów jak dyprospan, kenalog). Jeżeli porównać mezoterapię z minoxidilem i jego tradycyjne stosowanie na skórę głowy to się okaże, że bardziej skuteczna jest stosowana tradycyjnie na skórę głowy metoda smarowania, przy której preparat w ciągu doby okazuje efekt bezpośrednio w strefie naniesienia, ale przy tym niewielka jego ilość wchłania się do krwiobiegu.
Ale z innej strony udowodniono, że sam fakt uszkodzenia skóry może wykazywać pozytywny efekt na wzrost włosów.
Ja uważam, że metodom mezoterapeutycznym można zostawić miejsce w trychologii, ale nie w pierwszym rzędzie.
Druga tendencja to masowe wtłoczenie preparatów na bazie peptydów.
Biologia peptydów jest na tyle skomplikowana, że próba stosowania niektórych z nich, nie mających nic wspólnego z naturalnymi peptydami, nie pozwala osiągać znaczących rezultatów, albo co najgorzej, doprowadzają do efektów ubocznych.
Ten kierunek jest bardzo ciekawy i może nawet perspektywiczny, ale na dziś wszystkie moje próby stosowania preparatów na bazie peptydów nie doprowadziło do oczekiwanych rezultatów.
Ogólnie tendencja medycyny współczesnej jest ukierunkowana na produkcję docelowych wąsko specjalizowanych preparatów, mających wpływ na syntezę niektórych białek oraz receptorów, na niektóre strefy DNK. Te środki są dobre dla rozwiązywania problemów tymczasowych, ale słabo nadają się do pracy z chorobami przewlekłymi. Na te środki bardzo szybko tworzy się odporność i organizm znajduje obejścia. Dla mnie jest bliski kierunek regulacji metabolicznej, ochrona przed oksydacyjnym stresem oraz metoda metochondrialnej dysfunkcji, ochrona genomu, miękka korekcja hormonalna, ale niestety takim podejściem współczesna nauka interesuje się coraz mniej.
Zajmując się miejscową terapią łysienia, warto pamiętać o stałym, regularnym podejściu i stosowaniu środków trychologicznych.
Jakbyśmy nie dbali o zdrowie naszego organizmu, większość problemów trychologicznych nie może być rozwiązane bez zastosowania miejscowych preparatów na skórę głowy.
ANNA KUZNETSOVA
Specjalista Trycholog, absolwentka i jako jedyna w Polsce członkini – IAT (International Association of Trichologists). Członkini Polskiego Stowarzyszenia Trychologicznego, Absolwentka Uniwersytetu Miecznikowa w Odessie. Przyjmuje w Klinice Dr B.Dethloff