Trądzik różowaty (rosacea) jest przewlekłą zapalną chorobą skóry twarzy przebiegającą z okresami zaostrzenia i remisji z zespołem objawów o różnej etiologii.
Trądzik różowaty to przewlekła dermatoza dorosłych zaliczana do grupy nerwic naczynioruchowych skóry, w której występują także zaburzenia łojotokowe i zaburzenia procesów keratynizacji naskórka. Nieleczony trądzik różowaty może być bardzo uciążliwy i wpływać na jakość życia, ponieważ stany zapalne zwykle się nasilają i przyjmują coraz bardziej dokuczliwe i nieestetyczne formy.
Rosacea to problem zarówno medyczny jak i estetyczny dotyczący ok. 10% populacji występujący najczęściej wśród mieszkańców Europy Północnej i Zachodniej a także w Ameryce Północnej. Rozpoczyna się zwykle w wieku 20–30 lat od skłonności do częstego powstawania rumienia na wypukłych części twarzy. Dotyka głównie osób z I lub II fototypem skóry, z jasnymi oczami i włosami. U około 80% chorych głównym objawem jest występowanie zmian naczyniowych, takich jak rumień i teleangiektazje. U 20% pozostałych występują grudki i krosty, a u części dochodzi do przerostu tkanek miękkich i wystąpienia guzowatości. Rosacea rozwija się gwałtownie, na podłożu łojotoku oraz zaburzeń naczyniowych.
To choroba, która zdecydowanie częściej dotyczy kobiet, niż mężczyzn, jednak to u mężczyzn występują jej cięższe formy. Lokalizacja najczęstszych zmian różni się w zależności od płci. U kobiet są to przede wszystkim policzki, czoło oraz broda. Natomiast u mężczyzn nos, czoło oraz broda. Ze względu na lokalizację oraz przewlekły charakter schorzenia niejednokrotnie stanowi ono poważny problem psychologiczny dla pacjenta.Często jest powodem dużego dyskomfortu psychicznego, obniża samoocenę pacjentów co często wpływa na relacje społeczne, zarówno na życie prywatne jak i zawodowe.
Etiopatogeneza trądziku różowatego
Patogeneza choroby nie jest jednorodna i w pełni wyjaśniona, zależy natomiast od wielu czynników. Patomechanizm rozwoju trądziku różowatego jest złożony i kształtuje się w zależności od naturalnej odporności immunologicznej, nasilenia zaburzeń naczyniowych, udziału reaktywnych form tlenu, częstości poddawania się promieniowaniu UV oraz od czynników infekcyjnych. Wśród głównych przyczyn trądziku różowatego wymienia się też zaburzenia hormonalne, uwarunkowania genetyczne, zaburzenia jelitowo-żołądkowe, zaburzenia keratynizacji naskórka i pracy gruczołów łojowych. Predysponowani do trądziku różowatego są alergicy, osoby z nadciśnieniem tętniczym, z problemami z układem pokarmowym, a także osoby z cerą wrażliwą, suchą i naczyniową.
Zaburzenia naczyniowe odgrywają najistotniejszą rolę w rozwoju i przebiegu trądziku różowatego. Ewolucja objawów, począwszy od rumienia nietrwałego poprzez stopniowe wydłużanie się czasu jego utrzymywania, aż do fazy rumienia trwałego oraz rozwój teleangiektazji, jest wyraźnym dowodem potwierdzającym zaburzenia naczyniowe. Prowokowanie nadmiernej reaktywności naczyniowej różnymi czynnikami, jak chociażby spożywaniem gorących lub pikantnych posiłków, napojów i alkoholu, przyspiesza proces chorobowy.
Wrodzona odporność immunologiczna ma z pewnością istotne znaczenie w rozwoju rosacea. Stymulacja skóry przez czynniki środowiskowe, np. promieniowanie UV, mikroorganizmy, urazy chemiczne i fizyczne w warunkach fizjologicznych aktywuje uwalnianie w skórze cytokin i białkowych czynników przeciwbakteryjnych, takich jak katelicydyny. Niektóre z nich wykazują zdolność proangiogenną i prozapalną. U chorych na rosacea stwierdza się nie tylko ich zwiększoną ekspresję, ale też nieprawidłowe formy. Aktywowane cytokiny prozapalne pobudzają komórki nabłonka do zwiększonej produkcji markerów zapalnych naczyń oraz antygenów HLA leukocytów w obrębie naczyń krwionośnych zlokalizowanych przy mieszku włosowym. Komórki układu immunologicznego biorą udział w tworzeniu się rosacea.
Czynniki hormonalne także odgrywają istotną rolę w nasileniu objawów rosacea, ponieważ to hormony właśnie pełnią szczególną funkcję w regulowaniu pracy gruczołów łojowych i reakcji naczyniowych. Odpowiadają za to głównie androgeny, estrogeny, progesteron, a także kortyzol, prolaktyna, hormon wzrostu oraz insulina. Kortyzol, hormon kory nadnerczy, a właściwie jego podwyższony poziom powoduje wzmożone wydzielanie łoju. W znacznych ilościach wydzielany jest podczas stresu, co tłumaczy pogorszenie się stanu skóry w sytuacjach nasilonego napięcia prowokując nadreaktywność naczyniową skóry, czyli rumień. Wahania hormonalne u kobiet w czasie faz cyklu miesiączkowego, w okresie klimakterium i po gestagenowych środkach antykoncepcyjnych powodują nasilenie objawów.
Istotną rolę w nasilaniu zmian naczyniowych w rosacea odgrywają zaburzenia jelitowo-żołądkowe, takie jak: częste występowanie nieżytu żołądka, przewlekłych zaparć, niedokwaśności, biegunki i infekcje bakterią Helicobacter pylori.
W patogenezie trądziku różowatego podkreśla się rolę drobnoustrojów takich jak: Demodex foliculorumi, Staphylococcus epidermidis i Helicobacter pylori, które przez złożone mechanizmy aktywują immunologiczną odpowiedź zapalną. Pasożyt Demodex foliculorum żyje wewnątrz gruczołów łojowych i może się przyczyniać do rozwoju stanu zapalnego w obrębie mieszka włosowego i gruczołu łojowego. W skórze chorych na trądzik różowaty w porównaniu do ludzi zdrowych obserwuje się zwiększenie liczby pasożytów. Roztocze jest dodatkowo źródłem bakterii Bacillus oleronius, które znajdują się często wewnątrz tego pasożyta. Antygen pałeczki Bacillus oleronius stymuluje odpowiedź immunologiczną, zwiększa proliferację, a tym samym liczbę limfocytów T oraz przyczynia się do rozwoju zmian grudkowo-krostkowych i może być przyczyną odpowiedzi zapalnej mieszka włosowego. Za udziałem Bacillus oleronius w patogenezie trądziku różowatego przemawia również odpowiedź skóry na leczenie antybiotykiem. Demodex folliculorum jest saprofitem w skórze zdrowej, jednak namnaża się w przypadku choroby i przyczyniając się do jej rozwoju przez przenoszenie bakterii z miejsc niewrażliwych na wrażliwe, które reagują na nie stanem zapalnym. Udział Helicobacter pylori w patogenezie trądziku różowatego jest kontrowersyjny, ale wydaje się, że może nasilać wykwity skórne, stąd też zastosowanie leczenia przyczynowego, które obniża stężenie bakterii i przyczynia się do ustępowania zmian skórnych.
Czynniki genetyczne to kolejna z przyczyn trądziku różowatego, który może być dziedziczny, mimo że intensyfikacja objawów klinicznych zależy od czynników środowiskowych. W 2015 roku opublikowano na łamach Jama Dermatol wyniki badań, które przeprowadzili na dużej grupie bliźniąt Nely Aldrich i wspólnicy. Badanie miało na celu ocenę udziału czynników genetycznych i środowiskowych w rozwoju trądziku różowatego. Badaniem objęto 233 pary bliźniąt monozygotycznych oraz 42 pary bliźniąt dwuzygotycznych, które uczestniczyły w festiwalu bliźniąt w Ohio. Wśród wszystkich uczestników badania przeprowadzono wywiad odnośnie czynników ryzyka trądziku różowatego i badanie fizykalne wraz z oceną według skali National Rosacea Society grading system (NRS) przez dermatologa. Wśród bliźniąt monozygotycznych średni wynik w skali NRS wynosił 2.46, natomiast w przypadku bliźniąt dwuzygotycznych – 0.75. Udział czynników genetycznych w rozwoju trądziku różowatego oszacowano na 46% co świadczy o tym, że przypadku trądziku różowatego, czynniki genetyczne odgrywają równie istotną rolę.
Nieprawidłowe rogowacenie i nadmierne wydzielanie łoju powoduje powstanie zmian zapalnych, jak grudki, krosty, guzki, guzy, cysty i nacieki. Zaburzenia rogowacenia okołomieszkowego skutkują nagromadzeniem łoju, rozszerzeniem ujścia mieszka włosowego oraz zamknięciem światła kanału wydzielniczego, w efekcie powstają doskonałe warunki do namnażania bakterii i powstawania wykwitów.
Udział reaktywnych związków tlenowych w rosacea jest niewątpliwy. Powstają one przez działanie różnych czynników, na przykład promieniowania, zaburzeń metabolicznych i przewlekłych chorób. Reaktywne związki tlenowe zapoczątkowują w organizmie wiele niekorzystnych procesów, jak degradacja kolagenu, peroksydacja lipidów i słabsza zdolność do regeneracji, uszkadzają także białka strukturalne, w wyniku czego wewnątrzkomórkowy mechanizm antyoksydacyjny zostaje osłabiony i nie potrafi sobie poradzić z toczącymi się procesami zapalnymi. U osób z ciężkimi postaciami rosacea występuje wzmożone generowanie anionorodnika nadtlenowego i zaburzenie wewnątrzkomórkowych mechanizmów antyoksydacyjnych.
Czynniki nasilające objawy trądziku różowatego
Narażanie skóry na nadmierne promieniowanie słoneczne jest czynnikiem negatywnie wpływającym na jej stan. W przypadku niektórych chorób skóry, takich jak trądzik różowaty, trądzik pospolity, toczeń rumieniowaty, liszaj płaski, opryszczka, łuszczyca, atopowe lub łojotokowe zapalenie skóry i pęcherzyca, należy bezwzględnie unikać ekspozycji na słońce.
Wiadomo, że pod wpływem UV w trądziku różowatym dochodzi do wystąpienia rumienia spowodowanego rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Promieniowanie UV przyczynia się także do wzrostu uwalniania wolnych rodników tlenowych.
Czynniki klimatyczne, czyli wilgotność, nasłonecznienie, wysoka temperatura, duże zmiany temperatury, mróz, nadmierna suchość lub wilgotność powietrza i wiatr mają negatywny wpływ na skórę, ale też skrajnie różne stanowią źródło stresu ze względu na konieczność uruchamiania złożonych procesów adaptacyjnych i odczuwalny dyskomfort. Negatywny wpływ na skórę ma także zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego, które powoduje podrażnienie skóry, śluzówek i dróg oddechowych, prowadzi do toksycznego uszkodzenia tkanek, alergii i nasilenia objawów chorób skórnych.
Stan skóry zależny jest również od stanu psychicznego. Wiele schorzeń można określić jako psychodermatologiczne. Przykładem może być trądzik różowaty, w którego przebiegu sytuacje stresujące zaostrzają przebieg choroby i nasilają pracę gruczołów łojowych. U pacjentów, którzy nie trafili szybko do dobrego specjalisty obserwuje się często działania autodestrukcyjne, takie jak ciągłe dotykanie i naciskanie skóry, rozdrapywanie i samodzielne wykonywanie peelingów wynikające z nieustającej potrzeby oczyszczenia skóry, co jednak w konsekwencji pogarsza jej stan. Konieczność właściwej oceny przyczyn występowania zmian skórnych i dokładny wywiad z pacjentem są kluczem do wyznaczenia właściwej terapii.
Zaostrzenie zmian rosacea mogą prowokować czynniki pokarmowe, dlatego odpowiednio zbilansowana dieta jest również istotna. Pacjenci zgłaszają nasilenie zmian zapalnych po spożyciu czekolady, ostrych potraw, serów żółtych, jajek, owoców cytrusowych, octu, alkoholu, mocnej kawy i herbaty. Wyeliminować z diety powinno się wszelkie słodzone soki i napoje, słodycze, białe pieczywo, biały ryż. Zalecane jest ograniczenie do absolutnego minimum tłuszczów zwierzęcych, a więc smalcu, słoniny, boczku, tłustych wędlin. Należy zaznaczyć ścisłe powiązanie nasilenia zmian trądzikowych ze spożywaniem wysoko przetworzonych produktów, które mają wysoki indeks glikemiczny i wpływają na podwyższenie poziomu insuliny, a w efekcie androgenów powodujących nadmierną produkcję łoju. Dieta w rosacea powinna zapobiegać zakwaszeniu organizmu, ponieważ utrudnia to leczenie przewlekłych stanów zapalnych. Należałoby określić również nietolerancje pokarmowe, które mogą wywoływać lub nasilać reakcje zapalne.
Czynnikiem, który bezdyskusyjnie ma negatywny wpływ na stan skóry, jest palenie papierosów. Dym tytoniowy uszkadza błony komórkowe keratynocytów, zaburza syntezę włókien elastylowych i kolagenowych, powoduje teleangiektazje, rumień, obniża odporności skóry i przyśpiesza proces starzenia. Nikotyna zwiększa produkcję łoju i potu, będących najlepszym środowiskiem do rozwoju stanów zapalnych.
Do nasilenia trądziku różowatego przyczynia się też intensywny wysiłek fizyczny, niewłaściwa pielęgnacja, gorące kąpiele, korzystanie z solarium, sauny i basenu z chlorowaną wodą, a także kosmetyki zawierające np. alkohol, aceton, mentol i niektóre leki, m.in. duże dawki witamin z grupy B, leki rozszerzające naczynia krwionośne (nitrogliceryna, glikokortykosteroidy), kwas nikotynowy, leki obniżające poziom cholesterolu.
Objawy i przebieg trądziku różowatego
We wczesnej fazie trądziku obserwuje się poszerzone naczynia krwionośne i nadmierną skłonność do reakcji rumieniowych w centralnej części twarzy, to tzw. prerosacea. Na tym etapie nie ma jeszcze wyraźnych teleangiektazji. U części pacjentów ujawnia się dodatnie wyniki testów na Helicobacter pylori. Rumieniowi może towarzyszyć świąd, uczucie gorąca oraz napięcia i ściągnięcia skóry. Jest to etap wywołany czynnikami zaostrzającymi, który przemija i przebiega bez zmian zapalnych.
Kolejnym etapem jest pojawienie się trwałego poszerzenia naczyń krwionośnych, czyli teleangiektazji i nadmiernej ciepłoty skóry. Następnie pojawiają się uciążliwe krostki i grudki, a rumień przybiera postać utrwaloną i coraz częściej obserwuje się obrzęk środkowej części twarzy. Bywa, ze dochodzi do delikatnego złuszczania, jednak od trądziku pospolitego rosaceę odróżnia brak zaskórników. Może pojawić się nawracające zapalenie spojówek.
Obserwuje się również ziarniniakową formę rosacea. Objawia się ona występowaniem żółtych, brązowych lub czerwonych grudek i guzków, które mogą prowadzić do bliznowacenia. Zmiany występują wraz z niewielkim stanem zapalnym lub w skórze niezmienionej.
W miarę nasilania rosacea pojawia się poszerzenie naczyń chłonnych, elastoza aktyniczna, nacieki z limfocytów i histiocytów wokół naczyń. Faza przerostowa, w której występują zmiany przerostowe, naciekowe, zapalne guzki i blaszki z tendencją do zlewania się, ze skłonnością do przerostu i włóknienia gruczołów łojowych (phyma, np. rhinophyma – zmiany przerostowe nosa, blepharophyma – powiek, otophyma – uszu, gnatophyma – brody, metophyma – czoła) dotyczy niemalże tylko mężczyzn powyżej 45 roku życia.
Guzowatość nosa, czyli rhinophyma, jest bardzo specyficzna. Przerośnięty, o zapalnie zmienionej tkance nos, stanowi wyraźny defekt estetyczny, ale może także przyczyną obturacji przewodów nosowych.
W ciężkich przypadkach może dochodzić do powikłań ocznych, czyli zapalenia spojówek, brzegów powiek lub nawet rogówki i tęczówki, mówi się wtedy o odrębnej postaci – trądziku różowatym ocznym (ocular rosacea, ophtalmic rosacea). Choroba objawia się łzawieniem, przekrwieniem spojówek, swędzeniem, pieczeniem oczu. Może występować światłowstręt i uczucie ciała obcego w oku. Objawy towarzyszące to zapalenie gruczołów Meiboma, nawracające jęczmienie i gradówki. Może występować infekcja gronkowcowa.
Leczenie trądziku różowatego
Leczenie rosacea jest procesem złożonym, długotrwałym i zależy od poziomu nasilenia objawów. Obejmuje odpowiednią pielęgnację, leczenie przyczynowe, czyli przede wszystkim unikanie wszelkich czynników nasilających objawy, zmianę nawyków i leczenie farmakologiczne. Mimo szerokiej gamy środków pomocnych w leczeniu rosacea nie ma jeszcze możliwości całkowitego wyleczenia. Terapie polegają przede wszystkim na uzyskiwaniu i podtrzymywaniu remisji, która często jest niestety niepełna. Nie ma wyznaczonego, precyzyjnego sposobu leczenia. Trądzik różowaty leczy się biorąc pod uwagę przyczyny, charakter zmian skórnych i styl życia.
W leczeniu miejscowym najczęściej stosuje się: antybiotyki (erytromycyna, klindamycyna metronidazol), sulfacetamid 10%, kwas azelinowy, retinoidy, makrolidy o działaniu immunomodulacyjnym, nadtlenek benzoilu, ichtiol w pastach 1-10%, siarkę w zawiesinach 1-5%, rezorcynę w roztworach 1-3%.
Leczenie ogólne trądziku różowatego polega na stosowaniu doustnych antybiotyków z grupy tetracyklin, erytromycyny lub metronidazolu. Kiedy antybiotyki nie przynoszą oczekiwanych efektów zaleca się także stosowanie izotretynoiny. Stosuje się też sulfony i leki przeciwzimnicze jak hydroksychlorochina i suplementację witaminy PP. Leczenie ogólne zazwyczaj jest wielomiesięczne i wymaga szczególnej troski także o kuracje miejscowe i właściwą pielęgnację. Najcięższe przypadki wymagają leczenia chirurgicznego, polegającego na usunięciu przerośniętej tkanki. Zazwyczaj zabiegi te wykonuje się u pacjentów z odmianą typu rhinophyma, czyli guzowatością nosa.
Skuteczne w leczeniu rosacea są terapie gabinetowe. Przede wszystkie zabiegi laserowe, IPL, jonoforeza, galwanizacja, fototerapia, krioterapia, elektrokoagulacja, peelingi chemiczne o niskich stężeniach i krótkim czasie ekspozycji, kwas laktobionowy, alginaty i żelowe maski wzmacniające z witaminami K i C dla cery naczyniowej i wrażliwej.
Korzystne działanie terapeutyczne światła laserowego w leczeniu teleangiektazji i rumienia, zarówno napadowego, jak i utrwalonego jest niezaprzeczalne. W terapii wykorzystuje się pulsacyjny laser barwnikowy oraz intensywne światło impulsowe (intensive pulse light therapy –IPL) w szerokim zakresie fali świetlnej o zróżnicowanej długości (515–1200 nm). W zależności od typu skóry i głębokości zmian istnieje możliwość zastosowania odpowiednich filtrów. W przypadku rosacea z obecnością dużego uszkodzenia posłonecznego, podejmowane są także próby prowadzenia terapii fotodynamicznej z użyciem kwasu aminolewulonowego, metody stosowanej obecnie w leczeniu rogowacenia słonecznego. Tradycyjnie w leczeniu rumienia związanego z zaburzeniami naczyniowo-ruchowymi, znajduje zastosowanie również lampa sollux z niebieskim filtrem. W terapii zmian przerostowych stosuje się laser CO2, również w połączeniu z pulsacyjnym laserem barwnikowym.
Pielęgnacja skóry zajętej trądzikiem różowatym
Szczególnie ważna w leczeniu rosacea jest odpowiednia i systematyczna pielęgnacja skóry. Należy ją odpowiednio natłuszczać, nawilżać i łagodzić podrażnienia stosując preparaty zawierające jak najmniej substancji obciążających kosmetyk. Nie powinny one zawierać alkoholi, mydeł alkalicznych, barwników i substancji zapachowych. Twarz należy myć w letniej wodzie, bez żadnych myjek, gąbek i urządzeń masujących, a osuszać jednorazowymi chusteczkami lub papierowymi ręcznikami unikając pocierania. Należy zrezygnować z peelingów, maseczek oczyszczających, peel-off i wszelkich cięższych odżywczych specyfików. W rosacea nie wykonuje się żadnych masaży miejsc objętych chorobą.
Krem na dzień stosowany w trądziku różowatympowinien zawierać jak najmniej składników, ale koniecznie filtry UV z przewagą filtrów mineralnych. Kosmetyki na trądzik różowaty powinny w swoim składzie zawierać: bisabolol, wyciąg z nagietka, panthenol, alantoinę, witaminy: C, E, PP, K, olej z avocado, trokserutynę, hesperydynę, glukonolakton, wyciąg z kasztanowca, miłorzębu japońskiego, mukopolisacharydy, garbniki, dwutlenek krzemu.
Systematyczne stosowanie odpowiednich leków, zabiegów i kosmetyków niweluje uciążliwe objawy oraz przynosi ulgę skórze.
mgr Jolanta Kozaczyńska
Specjalista kosmetologii estetycznej i kosmetologii leczniczej, dietetyki klinicznej i dietetyki w kosmetologii, instruktor odnowy biologicznej, pedagog i wykładowca zawodu. Od wielu lat prowadzi działalność społeczną w dziedzinach dotyczących profilaktyki zdrowotnej i poprawy wizerunku. Właściciel gabinetu Esther Studio w Warszawie.